Quyền lợi đối với các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo Điều 21, Luật BHYT thì người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí: khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20, Điều 12 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Căn cứ khoản 1, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ, người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28; khoản 4, 5 Điều 22 của Luật BHYT, thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
1. Mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh
- Các đối tượng là người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
- Được hỗ trợ 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỉ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Các đối tượng này bao gồm những người hoạt động cách mạng trước năm 1945; Mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỉ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi.
- Những người KCB tại tuyến xã.
- Các trường hợp khi đi KCB đúng tuyến có chi phí 01 lần KCB thấp hơn 15% lương cơ sở (15% mức lương cơ sở hiện nay là 351.000 đồng).
- Những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 14.040.000 đồng).
2. Mức hưởng 95% chi phí KCB, người bệnh cùng chi trả 5% trong phạm vi BHYT
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
- Thân nhân của người có công với cách mạng quy định tại khoản 12, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định tại điểm a, khoản 10, Điều 16 Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng 2020.
- Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình, bao gồm: Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng; người phục vụ thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo chuẩn hộ cận nghèo giai đoạn 2022 - 2025 quy định tại Nghị định số 07/2021/NĐ-CP, ngày 27/1/2021 của Chính phủ và các văn bản khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn hộ cận nghèo áp dụng cho từng giai đoạn.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a, khoản 9, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đổi bởi điểm b, khoản 1, Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP).
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016 - 2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021 - 2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ.
3. Mức hưởng 80% chi phí KCB, người bệnh cùng chi trả 20% trong phạm vi BHYT
- Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên bao gồm cả người lao động tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện.
Trường hợp 1 người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Đối với trường hợp KCB không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến so với nơi đăng ký KCB ban đầu) 
+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: Người bệnh được hưởng 100% chi phí KCB theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định áp dụng đối với trường hợp cấp cứu;
+ KCB tại bệnh viện tuyến Trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
- Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú.
- Trường hợp 1 người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng 100% chi phí KCB.
- Theo quy định tại Luật BHYT, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị (tức là người khám bệnh sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ 100% chi phí điều trị nội trú, áp dụng trong phạm vi cả nước).
4. KCB tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT
Căn cứ theo quy định tại Điều 30, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, trường hợp người bệnh đi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các trường hợp như sau:
- KCB ngoại trú tại cơ sở KCB tuyến huyện, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT như sau:
- Ngoại trú: Cở sở y tế tuyến huyện và tương đượng mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB BHYT 351.000 đồng.
- Nội trú:
+ Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB BHYT 1.170.000 đồng.
+ Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB  BHYT 2.340.000 đồng.
+ Cở sở y tế tuyến trung ương và tương đương mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB BHYT 5.850.000 đồng.
Bằng Lăng